Bij een beperking is er sprake van een lichamelijke functie die verstoord is, zoals lopen of horen. De grenzen zijn echter niet altijd scherp te trekken. We spreken bijvoorbeeld over een geestelijke of verstandelijke beperking, wanneer de aanleg van het kind zorgt voor een afwijking in zijn of haar gehele cognitieve functioneren.
Bij een stoornis bestaat een direct verband tussen de oorzaak en het gevolg. Het chaotisch functioneren van een kind met aDhD staat bijvoorbeeld in direct verband met de stoornis, het is er een kenmerk van. Bij een optimale omgeving zal het kind met een stoornis nog steeds een afwijking van de normale ontwikkeling vertonen.
Een belemmering vindt haar oorsprong vooral van buitenaf, niet vanuit het lichaam zelf, en werkt niet in op het geheel van de samenwerkende functies. Het verandert de koers van de ontwikkeling niet, maar doet deze minder soepel verlopen. De natuurlijke ontwikkeling wordt, tijdelijk, van haar spoor gehaald. Bij een belemmering zou men kunnen stellen dat de aantasting van het gedrag een van de mogelijkheden is. Het is een bijproduct zijn van de oorzaak, er is geen rechtstreeks verband tussen beide. Het gevolg wordt niet door de oorzaak bepaald. Er kunnen verschillende gevolgen ontstaan naar aanleiding van de oorzaak. Als een kind onzindelijk wordt na de geboorte van een zusje, dan staat dit niet in rechtstreeks verband met het meemaken van deze gebeurtenis; indirect kan het er wel door ver- oorzaakt worden. Dat kan wanneer de rijping zodanig was dat er zindelijkheid bestond, maar nog niet zo geautomatiseerd dat er geen terugval mogelijk was. Er kan echter ook een andere reactie dan onzindelijkheid plaatsvinden, bijvoorbeeld agressie of angst.
Een psychotrauma is een voorbeeld van een belemmering. Door een traumatische gebeurtenis kan een kind nieuw verworven vaardigheden, korte of langere tijd, kwijtraken. Deze vaardigheid is niet onherroepelijk verloren, maar de natuurlijke ontwikkeling ervan is tijdelijk belemmerd, er ontstaat een oponthoud en de ontwikkeling kan erdoor vertraagd worden.
Een belemmering kan ook van binnenuit komen. Dit is het geval bij een ziekte of een aandoening, bijvoorbeeld kinderziekten. De aandoening belemmert het natuurlijke verloop van de ontwikkeling, maar tast niet de functies zélf aan, tenzij we te maken hebben met een beschadiging van de hersenen als gevolg van bijvoorbeeld een hersenvliesontsteking of bij ernstige vormen van epilepsie.
Het maken van het onderscheid tussen stoornis en belemmering is van fundamenteel belang voor de hulpverlening. Bij een stoornis is de mate waarin beïnvloeding van buitenaf mogelijk is, beperkt – medicatie en medische ingrepen soms uitgezonderd. Hulp die echter uitgaat van de aanleg, van de stoornis, kan leiden tot een functioneren waar de stoornis nauwelijks meer een rol speelt. Bij een belemmering is de mogelijkheid van beïnvloeding van buitenaf groter. Een belemmering kan tot een verstoorde ontwikkeling leiden, maar niet tot een stoornis.
De mogelijkheden tot contact van kinderen met autismespectrumstoornissen (ASS) worden beperkt door verschillende factoren. Er is duidelijk sprake van een stoornis, met de klemtoon op een vertraagde rijping (Delfos, 2001-2011; Hua e.a., 2011; Bastiaansen e.a., 2011). De belangrijkste is hun beperkte mogelijkheid tot het interpreteren van sociale interactie, vanuit een gebrekkig ontwikkelde empathie. Een tweede factor is dat deze kinderen enorm in beslag worden genomen door de programma’s die ze in hun eigen hoofd vormen en die angst oproepen wanneer deze niet uitgevoerd worden. Een derde factor is, bij sommige kinderen, de scherpe zintuiglijke sensitiviteit, waardoor ze fysiek contact nauwelijks verdragen. Er bestaat bij hen een duidelijk verschil tussen contact willen en contact verdragen (Delfos, 2001-2011).
Bij een belemmering worden niet de potenties – de mogelijkheden – aangetast, maar de actualisering ervan. Om dit verschil duidelijk te maken, is de terminologie die Vygotsky (1896-1934) ontwikkelde goed bruikbaar. Hij noemt het geheel aan potenties, aan mogelijkheden van het kind die aanwezig zijn zonder dat ze reeds in zelfstandigheid uitgevoerd kunnen worden, de zone van naaste ontwikkeling. De mogelijkheden die het kind zelfstandig kan uitvoeren, noemt hij de zone van actuele ontwikkeling. In termen van Vygotsky (1978) betekent het dat in geval van een stoornis de zone van naaste ontwikkeling is aangetast, namelijk de mogelijkheden die in potentie aanwezig zijn. Bij een belemmering is de zone van actuele ontwikkeling aangetast, namelijk de mate waarin de potentie ook daadwerkelijk tot uitdrukking komt.
Een voorbeeld van een belemmering is de hechtingsverstoring, waarbij de mogelijkheid tot hechting in potentie aanwezig is in de zone van naaste ontwikkeling, maar door de wijze van opgroeien van het kind niet tot actualisering kan komen. In de DSM-Iv-TR (apa, 2000) wordt deze problematiek dan ook reactief genoemd: de reactieve hechtingstoornis, reagerend op de omgeving. Wanneer de mogelijkheid tot hechting als gevolg van een stoornis in potentie gebrekkig aanwezig is in de zone van naaste ontwikkeling, zoals bij de contactstoornis omdat er daar een gebrekkige mogelijkheid tot contact bestaat, zal ook onder optimale omstandigheden niet makkelijk een wederzijdse hechting ontwikkeld kunnen worden. Bij een reactieve hechtingsverstoring is het mogelijk, alhoewel soms zeer moeizaam, om de hechting te herstellen.
De kenmerken van een stoornis versus een belemmering zijn bijeengebracht in dit overzicht:
Overzicht 9: Stoornissen en belemmeringen: kenmerken
De DSM-5 probeert clusters te vormen op basis van stoornissen, waarbij de genetische aanleg van doorslaggevend belang is. Wanneer we de psychiatrische stoornissen, de aanleggestuurde problematiek, in hun geheel bezien, dan blijkt dat er vaak sprake is van twee elementen, die als het ware twee rode draden vormen door alle stoornissen heen. Deze rode draden kunnen als signaal dienen om te ontdekken of er sprake is van een meer aanleg- dan wel een meer omgevingsgestuurde problematiek. De twee rode draden zijn weerstand tegen verandering en een problematisch empathisch vermogen (Delfos, 2009). Bij de weerstand tegen verandering gaat het om de moeite om te schakelen naar een nieuwe toestand, zeker wanneer die van buitenaf gevraagd wordt. Bij een problematisch empathisch vermogen ontstaat een meer egogerichte activiteit, een egocentrisch denken of een buitensporig op anderen gericht denken. Het egocentrische denken is in extreme mate bijvoor- beeld te zien bij de pervasieve ontwikkelingsstoornissen – stoornissen in het alge- meen functioneren, die vanuit de kindertijd naar de volwassenheid voortduren, zoals autismespectrumstoornissen, ASS. Het buitensporig gericht zijn op anderen zien we bijvoorbeeld bij de angststoornissen.
De weerstand tegen verandering hangt onder andere samen met de grootte van het corpus callosum en de verschillen in hersenhelften. Een kind met gemiddeld een kleiner corpus callosum heeft moeite om nieuwe prikkels te verwerken en heeft moeite met veranderingen die aangeboden of gevraagd worden. Het kind met aDhD heeft bijvoorbeeld de neiging om op iedere nieuwe prikkel in te gaan en de prikkel waarmee hij bezig is los te laten, ook al is deze aantrekkelijker. Het kind met autisme verzet zich zelfs vaak tegen een verandering ten opzichte van het eigen interne plan, ook al zou dat een verandering ten goede zijn. Door het verschil in hersenhelften kan de links-rechtscoördinatie moeizamer verlopen en zorgen voor een niet-vloeiende, vaak wat houterige motoriek. Dit gegeven kan gebruikt worden in de vroegtijdige signalering van stoornissen. Een niet-vloeiende motoriek kan een aanwijzing vormen voor een aanlegproblematiek (Hadders- Algra e.a., 1997; Hadders-Algra, 2008). De eerste rode draad, de weerstand tegen verandering, kan vertaald worden in het lichamelijke signaal van een niet-vloeiende motoriek.
De tweede rode draad bij stoornissen vormt het problematisch empathisch vermogen. Dit hangt onder andere samen met de ontwikkeling van de linker hersenhelft en de capaciteit in het zich verplaatsen in een ander. In het volgende hoofdstuk wordt het empathiespectrum behandeld, waarbij de aard van de empathische problematiek duidelijk wordt: te veel op zichzelf gericht of te veel op anderen gericht zijn. We zien dit element terug op het sociale vlak in de moeite in de omgang met leeftijdgenoten. In extreme vorm zien we dat terug bij het kind met autisme dat erg veel moeite heeft in de omgang met anderen, zo sterk zelfs dat gesproken wordt over een contactstoornis. De tweede rode draad is daarom te vertalen in het psychologische signaal van moeite in de omgang met leeftijdgenoten.
[Ontleend aan Kinderen en gedragsproblemen / Martine Delfos ]
